|
Behandling med droger och läkemedel inom psykiatrin före introduktion av moderna psykofarmaka
I tusentals år har människor - utan evidensbaserade kunskapsunderlag - sedan tusentals år använt sig av droger för att påverka psykiska funktioner. Droger har både använts i samband med religiös och rituell utövning och för att lindra psykiskt lidande som ångest, depression och sömnsvårigheter. Dessutom har droger använts i rent berusningssyfte.
Alkohol är förmodligen en av de första droger som användes både mot psykiskt lidande och som rusframkallande medel. Som läkemedel däremot, har alkohol oftare varit förskrivet av patienten än av doktorn.
Opium har en lång historia inom medicinen. Opiums effekter omtalas redan i skrifter från 1500-talet före Kristus och blev under Hippokrates dagar använt som behandling mot melankoli. Opium fick på grund av sina farmakologiska egenskaper behålla sin plats som det mest effektiva behandlingsinstrumentet mot melankoli fram till mitten av förra århundrade då moderna, antidepressiva läkemedel infördes. Förmodligen hade opium en effekt, om än beskedlig vid melankoli. Då det inte genomförts någon klinisk prövning under stränga kontrollerade försöksbetingelser kan man inte säja hur effektivt opium egentligen är vid melankoli. Opiums effekt är således inte evidensbaserad. Belladonna (innehållande alkaloider) ska ha använts av assyrierna både mot kramper och sömnlöshet och detta under en tid då vi nordbor fortfarande gick klädda i djurhudar och inte hade någon tidräkning. I modern tid har Belladonna, som alkaloiden skopolamin, använts flitigt som rogivnde medel vid psykotiska orostillstånd, och då ofta i kombination med morfin. Hellebore, framställt av helleboreplantan, är kanske det mest använda läkemedlet mot psykiskt lidande. Det har använts flitigt ända från Hippokrates tid fram till förra århundradet. Helleborneplantan innehåller alkaloider som bland annat kan framkalla kräkningar och diarre. Med tiden blev hellebore ansett som ett specifikt medel mot psykiskt lidande. Man ansåg på den tiden att det var ytterst viktigt att få ut alla giftiga ämnen ur kroppen på den sjuke, och hellebore var då ett perfekt preparat med sin förmåga att ge upphov till kräkningar och diarre. Mycket lämnade kroppen under dessa behandlingar, det är däremot oklart om också det psykiska lidandet gjorde detta, det vill säga om det blev någon reell terapeutisk effekt. Då dessa behandlingar gick ur tiden kan man tänka sig att de individer som genomgått dessa behandlingar kände mer lättnad än saknad.
Från tidig medeltid har också kamfer använts i kampen mot psykiskt lidande. Kamfer skulle ordineras i små, upprepade doser tills kramper uppstod hos individen.
Även digitalis har ansetts vara ett bra medel mot psykiskt lidande. Denna tanke grundlades förmodligen i att man kunde iakttaga hur dileriösa tillstånd i samband med hjärtsvikt vek på behandling med digitalis.
Redan i de gamla Vedaskrifterna finns beskriver hur droger framställda ur ormrot (Rauwolfia serpentina) kunde användas vid behandling av psykiskt lidande. I mitten på 1900-talet kom ormrot att återupptäckas och användas även i västerländsk medicin. Behandling med reserpin är i gränslandet till evidensebaserad. Man känner idag till att "insanity herb" - reserpin - tömmer ut biogena monoaminer och på så sätt kan ha viss effekt vid exempelvis psykotiska tillstånd.
Brom är ett av de äldsta exemplen på ett läkemedel som var enkom inriktat på behandling av nervösa besvär. Brom upptäcktes 1826 och blev i form av bromsalt använt mot bland annat kramper från 1851. Därefter upptäcktes dess sömngivande och lugnande effekter och förskrivningen ökade lavinartat. Tyvärr visade sig brom ha en tendens att accumelaras i kroppen och risken för kronisk fögiftning gjorde att bruket minskade.
Kloral blev introducerat som sömnmedel redan 1869 och har på grund av sin effektivitet funnits kvar på marknaden ända till mitten på 1990-talet. Barbituraterna kom i början på detta århundrade, barbital 1903 och fenemal 1912. Barbituraterna har haft en mycket stor betydelse både som sömnmedel och antiepileptika. Inom psykiatrin har de dessutom använts vid kontinuerlig sömnbehandling och vid sömnanalys.
Utöver sömngivande effekter har barbituraterna också haft ångestdämpande förmåga, de har gradvis dock blivit ersatta av mer atoxiska droger såsom bensodiazepiner.
Medikamentellt framkallade kramper som behandlingsmetod inom läkekonsten finns beskriver ända från 1700-talet då kamfer användes i krampframkallande syfte. Det var dock först från och med 1935 och några år framöver som "kamfer-chockbehandling" tillämpades inom psykiatrin.
På 1940-talet upptäcktes antihistaminets sedativa egenskaper. Antihistamin provades på en mängd olika psykiatriska tillstånd, resultaten var dock tveksamma då det enda som uppnåddes vid behandling var en ospecifik sedation. Det var dock forskningen kring antihistaminets farmakologiska och kliniska egenskaper som skulle leda fram till upptäckten av klorpromazin, det första neuroleptikum som kom att inleda "den medikamentella eran" inom psykiatrin i början på 1950. Detta är en sanning med modifiation, då det egentligen är litium som bör kallas det första moderna psykofarmakat.
Kroppsliga behandlingar som införts utan evidensbaserat underlag
Insulinkomabehandling blev infört 1933 och lobotomi 1948. Efter införandet av moderna psykofarmaka, såsom neuroleptika används inte längre dessa riskfyllda och resurskrävande metoder.
Psykosociala interventioner
Av icke-farmakologiska behandlingsmetoder kan nämnas att man i Belgien så tidigt som på 1400-talet erbjöd familje-baserat omhändertagande av psykiskt sjuka individer med funktionsförlust.
Under påverkan av Pinel i Frankrike och Duke i Storbrittanien startade eran med "moralisk behandling" (moral treatment) i Europa och denna icke-farmakologiska behandling kom att spridas bland annat till USA. Under senare delen av 1700-talet sågs de psykiskt sjuka patienterna som offer för olämpliga omgivningsfaktorer och om de behandlades med respekt och värdighet; "moralisk behandling", kunde de i bästa fall tillfriskna. I USA startade på 1800-talet en rörelse med mål att flytta psykiskt sjuka patienter från fängelser och fattighus till hospital under statligt överinseende. Tanken var att man där skulle behandla patienterna, inte bara förvara dem. Under slutet av 1800-talet hade mentalsjukhus växt upp till stora, ibland ineffektiva enheter, både i USA och andra industrialiserade länder. Även om dessa enheter inte alltid bjöd på så mycket vård kunde de dock fungera som en form av asyl.
Efter den "moraliska eran" introducerades andra sätt att försöka behandla individer med psykiskt lidande, företrädesvis schizofreni. Många av dessa behandlingar var klart obehagliga för den sjuke individen och icke evidensbaserade. Som exempel på dylika behandlingsmetoder kan nämnas "tranquilizing chair". Detta är en stol, mest likt ett gammalt svenskt "ute-dass", där en orolig individ kunde spännas fast och tvingas till stillasittande under timmar och dagar. Tanken bakom detta var att immobliseringen skulle leda till att hjärtverksamheten saktades ned och att på så sätt hjärnan skulle få mindre blod tillfört. Detta i sin tur skulle leda till en rogivande effekt. Då denna behandlingsmetod inte visade sig ha önskad effekt utvecklades slänggungan. I en karusell-liknande uppfinning snurrades patienten runt i hög fart och med stor kraft. Blodtillflödet till hjärnan ökade. Biverkningarna av denna behandling var givetvis stora, näsblödningar, yrsel, svimmningar och illamående.
I Sverige fanns slänggunga bland annat på Danvikens Hospital i Stockholm. Under ett gammalt kopparstick från denna tid som illustrerar behandlingen kan man läsa "den som kräks slåss ej".
Chock-behandlingar var något annat som introducerades. Här tänkte man sig att omväxlande positiva och negativa chocker var stärkande för själen. Som exempel på positiva chocker kan nämnas varmt vin eller opium. Negativa chocker kunde vara nedsänkning i vatten för att uppnå dödsskräck hos patienten. Andra exempel på negativa chocker var tobakslavemang.
Av ovan nämnda metoder kan ingen anses vara evidensbaserad mer än kanske "moral treatment". Denna attityd, dvs. respekt för individen och patientens åsikter, är en absolut nödvändig ingrediens i evidensbaserad behandling.
Evidensbaserad behandling med läkemedel
Hippokrates ansåg att själen fanns i hjärnan vilken styrs av de fyra kroppsvätskorna. Han behandlade psykiskt sjuka med opium och lade grunden till teorin om sinnessjukdomarna som en kemisk och biologisk process. Klometiazin introducerades 1945 som ett sedativt verkande antihistamin. Sökandet efter nya fentiaziner, användbara inom anestesiologin, kom 1950 att leda till syntesen av klorpromazin, ett första neuroleptikum.
Neuroleptika är det gemensamma namnet på en grupp läkemedel som är avsedda för att lindra psykotiska sjukdomar, framför allt vid schizofreni. Det första neuroleptium som introducerades var som tidigare nämnts klorpromazin och detta skedde i början på 1950-talet. Tämligen snart efter introduktionen genomfördes ett stort antal kliniska prövningar för att kartlägga neuroleptikas effekter vid psykotisk sjukdom och man fann att utöver en ospecifik dämpning och sedation så förelåg också en faktisk antipsykotisk effekt. Neuroleptika visade sig allstå ha effekt även på psykotiska symtom såsom hallucinationer, vanföreställningar, tankestörningar och utåtagerande beteende. Samtidigt påvisades i dessa studier att det kunde följa biverkningar med behandlingen.
Att neuroleptika hade antipsykotiska egenskaper var till att börja med en klinisk iaktagelse, inte evidensbaserad kunskap. Det var vetenskapligt oklart vad som ledde till symtomförbättring när en individ med psykotisk sjukdom fick neuroleptika.
Evidensbaserad kroppslig behandling
Elektro-chock-behandling (ECT; Electric Convulsive Treatment) introduserades 1938. ECTs effekter vid djup depression är beskrivna i många vetenskapliga arbeten och behandlingsformen måste anses vara evidensbaserad vid djupa depressioner.
Case-management som utförarsystem - vad är evidensbaserat?
Kommunalt ansvar för allvarligt psykiskt sjuka är inte något nytt påfund. Under 1700-talet fanns, både i Sverige och i andra länder i Västeuropa, kommunala hospital. Där inhystes allvarligt psykiskt sjuka men även gamla, medellösa och föräldralösa barn. År 1775 invigdes i Sverige ett kungligt behandlingshospital, där i första hand individer med psykisk sjukdom skulle inskrivas. Hospitalets yttre angelägenheter sköttes bland annat av biskopen. De sjuka togs om hand av personal med en tillsynsman i spetsen men inga läkare eller sjuksköterskor fanns i personalstaben.
Lasarett började byggas i Sverige under senare delen av 1700-talet. De läkare som fanns anställda där tog främst hand om patienter med kroppsliga sjukdomar. Först år 1813 fastslogs att alla psykiskt sjuka skulle intagas på lasarett för utredning samt att behandlingsförsök under tre månaders tid skulle genomföras. Patienter som förbättrades skickades vidare till hemmet, patienter som inte förbättrades flyttades till hospital. Till hospitalen kunde patienter komma med eller utan "obotlighetsintyg". Under slutet av 1800-talet delades Sverige upp i distrikt och man byggde ett centralhospital i varje sådant distrikt. Mellan åren 1905 och 1933 uppfördes mentalsjukhus runt om i Sverige. Mentalsjukhusens nedgång och fall pågick under 1960- och 1970-talet i Sverige, Italien, USA och övriga Västeuropa.
I förhoppningen att öppenvården skulle kunna ersätta den psykiatriska slutenvården byggde man upp psykiatriska öppenvårdsmottagningar utan närmare specificerade arbetssätt. Snart kom dock rapporter om att förhoppningarna inte hade infriats. I USA ökade antalet inläggningar på sjukhus i och med att samhällsbaserad psykiatrisk öppenvård introducerades och i Danmark fann man att öppenvård inte kunde ersätta slutenvård. Öppenvårdssystemet fungerade inte lika effektivt som förväntat. Man tappade kontakten med patienterna och kunde vare sig tillgodose deras behov av psykiatrisk eller social service. I en tysk studie där Rössler och kollegor gick igenom registerdata kunde man visa att mellan åren 1974 och 1980 ökade sjukvårdsutnyttjandet i Mannheim lavinartat. Psykiatrisk öppenvårdsservice steg med 162%, den beräknade nedgången i slutenvård skedde inte utan steg istället med 43%. Sjukvårdsutnyttjandet ökade alltså med ungefär 100% under 6 års tid. Det stigande antalet återinläggningar indikerade att öppenvårdsmottagningarna inte fungerade som förväntat. För att möta dessa problem uppstod "Case-management"-systemet under slutet av 1970-talet.
| |
|
